Inschrijfformulier Midzomeravondmarathon

Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres
Categorie
Vereniging
   
Machtiging  
Hierbij machtig ik de St. Sport Promotie Diever tot eenmalig afschrijven van mijn rekening van de hieronder aangegeven bedragen
   
   

 

Marathon (Eur 12.00)
30 Km Loop (Eur 10.00)
20 Km Loop (Eur 9.00)
10,2 Km Loop (Eur 4.00)
 
 
IBANNR.
  Weet u uw IBAN niet, zoek deze dan op via WWW.IBANBICSERVICE.NL